‘‘Kendi Alanımızda Benzersiz Bir Konum Elde Etmeyi Hedefliyoruz’’
Prof. Dr. Simten Malhan
Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dekanı
Sağlık Yönetimi Bölümü Öğretim Üyesi
Pandemi, savaşlar, göçler, doğal afetler… Özellikle son birkaç yılda gerçekleşen olayların sağlık sistemleri üzerindeki etkisi nasıl oluyor?
Birleşmiş Milletler’in 2019 verilerine göre, dünya nüfusu 7,8 milyara ulaştı. 65 ve üzeri yaş grubu, bugün dünya nüfusunun yüzde 10’unu oluştururken, bu oranın 2050 yılında yüzde 22’ye yükselmesi bekleniyor. Dünya ve yaşlı nüfusunun hızla artıyor olması ve kronik hastalıkların yaygınlaşması nedeniyle, sınırlı kaynaklarımız nüfusun ihtiyaçlarını karşılamakta yetersiz kalıyor ve yaşanan göçlerle birlikte yoksulluk artmaya başlıyor.
Bu durum, hem dünyada hem ülkemizde sağlık sistemlerinin üzerinde taşınması güç bir yük oluşturuyor. TÜİK verilerine göre, devlet ve özel sektörün toplam sağlık harcamaları 2020’de 250 milyar TL iken 2021’de 354 milyar TL’ye ulaştı. Bunun içinde devletin sağlık harcamaları da pandeminin etkisiyle yaklaşık 80 milyar TL artmıştır. SGK’nın verilerini incelediğimizde ise 2022 yılı sağlık harcamalarının 275 milyar TL’ye ulaşarak, önceki yıla kıyasla 100 milyar TL arttığı gözlemleniyor. Ancak maalesef Türkiye’nin artan sağlık bütçesi ve harcamaları, yüksek kaliteli sağlık hizmetlerini elde etmek için artık yeterli olmuyor.
Zorlaşan koşullarda sağlık sisteminin sürdürülebilirliğini sağlamak için kamu kurumlarının, özel sağlık kuruluşlarının, ilaç, sigorta ve bilişim sektörlerinin, meslek örgütleri ile STK’ların el birliğiyle çalışması gerekiyor.
Artan sağlık harcamalarından ancak bunun yüksek kaliteli sağlık hizmetlerine erişmek için yeterli olmadığından bahsettiniz… Bu neden kaynaklanıyor?
EFPIA ve IQVIA, hastaların 39 ülkede (27 AB ülkesi ve 12 AB dışı ülke) yenilikçi tedavilere erişim seviyesini ölçen W.A.I.T. anketinin 2021 yılı sonuçlarını açıkladı. Buna göre Avrupa İlaç Ajansı (EMA) tarafından onaylı 160 yenilikçi üründen sadece 24’ü (%15’i) Türkiye’de ulaşılabilir durumdadır. AB genel ortalaması %46 olarak gerçekleşti ve Türkiye, komşuları Yunanistan (%49) ve Bulgaristan (%31)’ın gerisinde kaldı.
Yenilikçi tedavilere erişimin önündeki en önemli engellerin başında ülkelerin ödeme gücü ve sağlığa ayrılan kaynak geliyor. Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Teşkilatı (OECD) ile Avrupa Birliği (AB) üyeleri arasında Gayrisafi Yurt İçi Hasıladan (GSYH) sağlık harcamalarına en az pay ayıran ülke Türkiye. Türkiye’de 2021 yılında sağlık harcamalarının GSYH’ye oranı yüzde 4,9 iken OECD ortalaması yüzde 8,8 oldu.
Ayrıca Türkiye’de ödeme gücünü iyileştirmek için uygulanan regulasyonlar da yenilikçi ilaçların pazara girmesini zorlaştırıyor. Örneğin orijinal ilaçların referans ülkelere oranla yaklaşık yüzde 70 daha düşük fiyata satıldığını düşündüğümüzde hem yerel üretim bu düşük fiyatlardan olumsuz etkileniyor hem de yabancı yatırımcıların ülkede konumlanması, sürdürülebilir olması ve Türkiye’nin küresel pazarlarda rekabetçi bir oyuncu olması neredeyse imkansız oluyor. Yüksek kalite sağlık hizmetlerinin ülkemizde erişilebilmesi için fiyatlandırma ve geri ödeme sisteminde öngörülebilir ve sürdürülebilir bir yapı oluşturma ihtiyacı doğuyor.
Dünyada ve ülkemizde özellikle kansere karşı yenilikçi tedavi ihtiyacı oldukça fazla. Bu alanda “çok pahalı” algısına sahip yenilikçi ilaçların ülkelerin sağlık ekonomilerine etkisi nedir?
Yüksek bütçeli kanser tedavilerinde maliyet, kanseri tedavi edici ilaçların maliyeti kadar işgücü kaybı, yetişmiş insan kaybı, refakatçi ve ulaşım maliyetleri gibi lojistik maliyetler, kanser tedavisinin yan etkisi veya başarısızlıklarına bağlı destek tedavi maliyetlerini oluşturan dolaylı maliyetlerden de kaynaklanıyor. Yenilikçi tedavilerle artan kür ve sağ kalım oranları, iyileşen yaşam kalitesi gibi faktörler ise dolaylı maliyetleri azaltma potansiyeli taşıyor. Bu nedenle karar mekanizmalarında fiyat ve bütçe etkisi yerine, değere dayalı bir yaklaşımın oluşması, yeni ilaçların maliyetlerinin ve faydalarının değerlendirilmesini sağlar ve ilaçlara erişimi iyileştirebilir.
Örneğin, tümöre karşı bağışıklığı güçlendirerek insan immün sisteminin tümörü geriletmesini sağlayan immünoterapi, kanser hücresinde ve biyolojisinde kritik rol oynayan moleküllerin hedeflenerek kanserin geriletilmesi temeline dayanan “hedefe yönelik tedaviler” ve bireyselleştirilmiş tedaviler”, sağ kalımlarda büyük değişikliklerin önünü açtı. Ülkemizde de son yıllarda çeşitli kanser endikasyonlarında çok sayıda immünoterapi tedavisi Sağlık Bakanlığı’ndan ruhsat onayı aldı. Yakın zamanda yaptığımız kapsamlı “İmmünoterapiler için Bütçe Etkisi Modeli”ne göre, ülkemizde onaylı immünoterapiler, geleneksel tedavilere kıyasla daha tolere edilebilir advers olaylarla sağkalım ve yaşam yılı bakımından Türkiye popülasyonuna önemli faydalar sağlama potansiyeline sahiptir. Aynı zamanda bu ilaçların yarattığı beş yıllık ekonomik etkinin (2021-2025) toplam SGK sağlık harcamalarının içinde yüzde 1,67’lik bir pay ile yönetilebilir olması düşünülebilir. İmmünoterapilerin etkililiği ve güvenliliği, yönetilebilir bütçelerle gelecekte kanserin kronik bir hastalığa dönüşmesine dair bize umut vadediyor. Pandemi döneminde de daha az yan etkili bu yöntemlerle hastalar hastaneye daha seyrek gelmiş ve bu nedenle geleneksel tedavi yöntemlerinin yanında yenilikçi tedavilerin uygulanabilirliğinin arttığını ve yaygınlaştığını da söyleyebiliriz.
Hem yenilikçi tedavilerle kanser tedavisinin dolaylı maliyetlerinin azaltılması hem de önlenebilir-taranabilir kanserlerde korunma ve erken teşhisler, harcanabilir geliri artırarak önemli bir kaynak oluşturabilir. Bunun yanısıra ülkeler yeni kanser ilaçları için bütçe payı yaratma fırsatlarını daha aktif bir şekilde araştırılabilir. Yeni kanser ilaçları için özel bir fon oluşturulması, biyobenzerlerin yerel üretimi ve kullanımı, geri ödeme için yüksek klinik yararı olan kanser ilaçlarına öncelik verilmesi, klinik araştırmaların desteklenmesi ve sağlık ekonomilerinin dolaylı maliyetler ve resmi olmayan bakım maliyetleri üzerindeki etkileri göz önünde bulundurarak ilaçların değerlendirilmesi, bu alanda yaratılması gereken değişimin kapısını açabilir.
Yenilikçi onkoloji ilaçlarının Türkiye’deki erişimi konusunda iyileştirilmesi gereken noktalar neler?
Öncelikle yüksek kaliteli yerel epidemiyolojik veriler, kanser bakımının yönetişimini bilgilendirmek için çok önemlidir. Türkiye’de toplanan verilerden en iyi şekilde yararlanılması ve bunların kanser bakımında düzenli performans değerlendirmesi için kullanılması konusunda zorluklar devam ediyor. Sağlık Bakanlığı’nın tüm illerde verilerin işlevselliğini ve kalitesini iyileştirmesi, eksik raporlamayı ele alması, sağkalımları ölçmeye başlaması ve en son verilerin yayınlanmasını hızlandırması gerekiyor. Hasta verilerinin elektronik aktarımı ile daha iyi bir sevk sisteminin kurulması, yapılandırılmış ve standartlaştırılmış hasta yollarının tanıtılması, tedaviye kadar geçen süreyi kısaltabilir, hizmetlerin/testlerin tekrarını önleyebilir ve genel kaliteyi iyileştirebilir.
Türkiye, DSÖ tavsiyeleri doğrultusunda meme, serviks ve kolorektal kanser için organize edilmiş, toplum temelli üç kanser tarama programını erken benimseyen ülke olsa da tüm programların ortak özelliği maalesef düşük katılım oranlarına sahip olması. Nüfustaki kanser gelişim riskleri, tarama yoluyla erken teşhisin faydaları, tarama ve kanser adına erken tanı yapan eğitim merkezlerinin (KETEM) nasıl çalıştığına ilişkin farkındalık sorunlarının ele alınması gerekiyor.
Son olarak yenilikçi tedavilerin daha erişilebilir hâle gelmesi için öncelikle kanser tedavi maliyetlerinin sadece ilaca ödenen ücret olduğu anlayışından uzaklaşılması, toplam tedavi maliyeti (dolaylı ve doğrudan maliyetler) ve ilaca erişim zorluklarının doğurduğu karmaşık ve pahalı süreçlerin dikkate alınması gerekiyor. Klinik araştırmaların da bu alanda önemli bir fırsat yarattığı gözden kaçırılmamalı. Hem firmalar hem de bireyler özelinde değerlendirilerek, gerekli yasal düzenlemeler için tartışma ortamı oluşturulmalıdır. Son olarak, yenilikçi tedavilere erişime yeterli kaynak ayrılması için gerçek yaşam verilerinin ve güvenilir kanser verilerinin toplumun faydasına olacak şekilde sağlanması ve paylaşılması gerekliliğine de dikkat çekmek istiyorum. Ayrıca, güvenilir verinin elde edilmesi de sosyal güvenlik sisteminde atılacak adımları destekleyecek.
